Richtlijn
Pijn bij patiënten met kanker
Medicatie
nortriptyline
Verwerking
Mag fijngemaakt worden. Geef bij ouderen liever nortriptyline dan amitriptyline vanwege een geringer sedatief en anticholinerg effect.
In de praktijk worden tricyclische antidepressiva afgeraden bij mensen met cardiale aandoeningen, neiging tot urineretentie, nauwe kamerhoek glaucoom, cognitieve stoornis of een hoog risico hierop. Bij het kiezen van het voor de patiënt waarschijnlijk meest optimale middel wordt rekening gehouden met het gehele pakket: aard en ernst van de pijn, bijwerkingenprofiel, comedicatie en het risico op geneesmiddeleninteracties.
Dosering
Als co-analgeticum bij pijn bij kanker, bij neuropathische en nociceptieve pijn bij kanker indien een opioïd aleen niet het gewenste effect geeft of bij botpijnen door metastasen:
start met ’s avonds 10-25 mg, om de 3-7 dagen geleidelijk verhogen met 10 of 25 mg per dag.
*Bij ouderen: startdosis 10 mg voor de nacht.
*Nierfunctiestoornissen: pas de dosering van nortriptyline niet aan bij patiënten met pijn bij kanker en nierfunctiestoornissen (zie ook tabel 2. Adviezen per stadium van chronische nierschade).
De behandeling van neuropathische pijn bij kanker dient patient-tailored te zijn.
Bijwerkingen
Bij meer dan 10% van de patiënten: droge mond, obstipatie, misselijkheid, tremor, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen, tachycardie, orthostatische hypotensie, accommodatiestoornissen en overmatig zweten.
Bij 1-10%: aandachtsstoornissen, smaakstoornissen, paresthesie, ataxie, verwardheid, afgenomen libido, AV-block, bundeltakblock, abnormaal ECG, verlengd QTc-interval, verlengd QRS-complex, erectiestoornis, gewichtstoename, mydriasis en vermoeidheid.
Bij minder dan 1%: diarree, braken, tongoedeem, convulsies, (hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries, hypertensie, urineretentie, verhoogde oogdruk, huiduitslag, urticaria, gezichtsoedeem en oorsuizen.
Interacties
Nortriptyline is substraat voor CYP2D6 (hoofdroute), CYP3A4 en P-gp.
Afname nortriptyline: de concentratie daalt door carbamazepine, fenobarbital, primidon en rifampicine.
Toename nortriptyline: de concentratie stijgt door cimetidine.
Toename tricyclische antidepressiva: de concentratie stijgt door krachtige CYP2D6-remmers, citalopram, cobicistat, fluvoxamine of sertraline. Anticholinerge en (zelden) serotonerge bijwerkingen zijn gemeld.
Krachtige CYP2D6-remmers:
Bupropion
Cinacalcet
Fluoxetine
Kinidine
Paroxetine
Terbinafine