Richtlijn
Palliatieve sedatie
Medicatie
levomepromazine
Verwerking
Dosering levomepromazine na 3 dagen halveren in verband met cumulatie.
Dosering
Continue palliatieve sedatie: aanvullend op de toegepaste dosering midazolam wordt gestart met levomepromazine bolus van 50 mg s.c.; Bij voldoende effect na 6 uur: 12 uur na start overgaan op 2 dd 25 mg s.c.; Bij onvoldoende effect na minimaal 6 uur4: bolus van 50 mg s.c., vervolgens om de 6 uur 25 mg s.c.; Bij voldoende effect 24 uur na start overgaan op 2 dd 50 mg s.c.; Bij onvoldoende effect dosering verhogen naar 2 dd 75 mg s.c., met zo nodig bolus van 25 mg s.c. iedere 6 uur; Bij voldoende effect na 48 uur de dosering continueren op 2 dd 75 mg s.c.; Bij onvoldoende effect na 48 uur dosering verhogen naar 2 dd 100 mg s.c., met zo nodig bolus van 25 mg s.c. iedere 6 uur; Bij onvoldoende effect 72 uur na de eerste gift van levomepromazine overwegen of er een noodzaak is om over te gaan op stap 3. Bij stabiele dosering kan de dosering levomepromazine na drie dagen met 25% gereduceerd worden. Overwogen kan worden om bij onvoldoende effect de tijd tussen de bolussen te halveren, waarbij de bovengenoemde doseringen gehalveerd moeten worden.
Bijwerkingen
Bij meer dan 10% van de patiënten: misselijkheid, braken, droge mond, slaperigheid en tachycardie.
Bij 1-10%: sedatie, hypertonie, verlenging van het QTc-interval, (orthostatische) hypotensie, leukopenie, galactorroe en gewichtstoename.
Bij minder dan 1%: obstipatie, extrapiramidale bijwerkingen (zoals parkinsonachtige verschijnselen), convulsies, angst, agitatie, dysforie, agranulocytose, leverfunctiestoornissen, mictiestoornissen, amenorroe en verstoorde temperatuurregeling.
Interacties
Levomepromazine kan het QTc-interval verlengen, het risico op ernstige hartritmestoornissen is verhoogd bij combinatie met andere middelen waarbij ernstige hartritmestoornissen zoals torsade de pointes zijn gemeld. QTc verlengers zijn o.a.:
Hoog QT-verlengend potentieel (verlenging QTc > 60 ms):
amiodaron
erytromycine hoger dan 1000 mg per dag
kinidine
sotalol
Middelhoog QT-verlengend potentieel (verlenging QTc 10-60 ms):
azitromycine
citalopram
escitalopram
domperidon hoger dan 30 mg per dag
droperidol
erytromycine 1000 mg per dag of lager
flecaïnide
fluconazol
haloperidol hoger dan 5 mg per dag
levofloxacine
methadon
moxifloxacine
ondansetron intraveneus, grondstof
Laag QT-verlengend potentieel (verlenging QTc < 10 ms):
ciprofloxacine
claritromycine
domperidon 30 mg per dag of lager
haloperidol 5 mg per dag of lager
ondansetron oraal, rectaal